ŞİZOFRENİ NEDİR?

Şizofreni belki de halk arasında en çok merak edilen, üzerine fikir yürütülen bir psikiyatrik bozukluktur. Bu yazımda size şizofreniyi anlatmaya çalışacağım.

Şizofreni bazı kişiler tarafından kişilik bozukluğu kategorisinde sanılmaktadır ancak bu yanlıştır. Şizofreni psikoz türü bir bozukluktur. Peki nedir psikoz?

Psikoz önemli psikolojik bozukluklara verilen bir isimdir ve genelde diğer bozukluklara göre seyri daha ağırdır. Psikozlar iki genel kategori içinde incelenir: Fonksiyonel psikozlar ve organik psikozlar. Bu iki türün temel ayrımı beyin zedelenmesi ve bozukluğu olup olmadığıdır. Eğer beyin zedelenmesi veya bozukluğu varsa organik, temel sebep bu değilse fonksiyonel psikozdur ve şizofreni de bir fonksiyonel psikozdur.

Şizofreninin tanılama kriterlerini, türlerini anlatmadan önce nasıl bir bozukluk olduğunu anlatmak için kısa bir örnek hikâye vermek istiyorum:

‘’Ağaçların canını mı acıtıyorum diye düşünmeye başladım ve kendimi özür dilerken buldum. Her ağaç bir kişilik kazanmaya başladı. Ağaçlardan herhangi birinin beni sevip sevmediğini merak etmeye başladım. Her bir ağaca bakarken daldım ve dalların etrafından dolaşan ve içeriden gelen yumuşak bir ışıkla aydınlandığını fark etmeye başladım. Ve aniden inanılmaz derecede buruşuk ve parıldayan bir yüz ortaya çıktı. Son derece uzaktaki küçük bir nokta gibi başlasa da gittikçe daha da ileri çıktı ve son derece büyük bir hal aldı. Başka hiçbir şey göremiyordum. Kalbim durmuştu. O an tüm zamanlara yayıldı. Yüzün benden uzaklaşmasını sağlamaya çalıştım ancak o benimle dalga geçmeye çalıştı. Gözlerine bakmaya çalıştım ve bildiğim her şeyi bir tarafa bırakmış olduğumu anladım.’’

Bu örnek şizofreninin iç dünyasını anlamak açısından oldukça önemlidir. Ayrıca Sana Gül Bahçesi Vadetmedim kitabını da öneririm.

Tanı Kriterleri

Dsm’nin en güncel versiyonu olan Dsm-5’e göre şizofreninin tanı kriterleri şunlardır:

1-      Sanrılar.

2-      Varsanılar.

3-      Darmadağın konuşma (örn sık sık bir konudan sapma gösterme ya da anlaşılmaz konuşma.)

4-      İleri derecede dağınık davranış ya da katatoni davranışı (bedenin bir pozisyonda donup kalması.).

5-      Silik (negatif) belirtiler (duygusal katılımda azalma ya da kalkışamama).

-Bu bozukluğun başlangıcından beri geçen zamanın önemli bir kesiminde, iş, kişiler arası ilişkiler ya da kendine bakım gibi, bir ya da birden çok ana alanda işlevsellik düzeyi, bu bozukluğun başlangıcından önce erişilen düzeyin belirgin olarak altındadır (ya da çocuklukta ya da ergenlikte başlamışsa, kişilerarası, okulda ya da işle ilgili işlevsellik, erişilmesi beklenen düzeye erişemez.)

-Bu bozukluğun süregiden bulguları en az altı ay sürer. Ve tanı kriterlerinden en az birinin (1), (2) ya da (3) olması gerekir.

Şizofreni belirtileri pozitif (artı) ve negatif (eksi) olmak üzere iki türlüdür. Artı belirtiler normalin dışında fazlalık, aşırılık ve sapmalar olarak ortaya çıkan belirtilerdir (sanrılar, varsanılar, düşünce ve davranışlarda dağınıklık belirtileri ve dikkat bozukluğu). Eksi belirtiler ise normal işlevlerde azalma, eksiklik ya da yokluk belirtileridir (duygusal tepkilerde azalma, düşünce ve konuşmada fakirleşme, istemli eylen azalması, toplumdan çekilme). Şizofreninin aktif döneminde artı belirtiler, depreşmelerin yatıştığı fakat bozukluğun süreğenleştiği hastalarda eksi belirtiler fazladır.

Şizofrenide diğer belirtiler şu şekildedir:

1-      Genel Görünüm ve Davranış: Hastaların çoğunda belirgin vurdumduymazlık, ilgisizlik, donukluk ve çekingen görünüm vardır. Öz bakım becerilerindeki gerilemeden dolayı hasta kirli görünebilir ya da kokabilir.

2-      Konuşma ve İlişki Kurma: Ses tonu tekdüze olabilir, duygularını belli etmeyebilir, hastanın düşünce içeriğindeki bozukluklar konuşmasını yansır. Hastanın başka bir dünyada olduğunu konuşmalarından anlayabiliriz. Ancak dikkat edilmesi gereken nokta şizofreni hastalarının konuşurken çoğu kez düzgün, anlamlı konuştuklarıdır.

3-      Duygulanım: Şizofrenide klasik olarak bir duygu azalmasından ya da küntlüğünden söz edilir. Ancak belirtiler tümden duygusuz oldukları, acı çekmedikleri anlamına gelmez. Özellikle başlangıç döneminde aşırı bunaltı görülür.

4-      Bilişsel Yetiler: Şizofrenide bilinç ve yönelim genellikle yerindedir. Ancak önemli algı bozuklukları olmaktadır, dikkat çabuk dağılır ve varsanılar (halüsinasyon) bulunmaktadır. Son yapılan araştırmalarda özellikle 65 yaşından daha genç olan şizofren hastalarda bilişsel belirtilerin zaman içerisinde kötüleşmediği, aynı düzeyde seyrettiği görülmüştür. Şizofreni hastalarının %75’înde belirgin bilişsel işlev bozukluğu görülür.

5-      Düşünce: Düşüncenin hızında, amacına uygunluğunda, çağrışımların düzeninde bozukluklar görülebilir. Düşüncenin içeriğinde fakirleşme görülebilir. Düşünce yer, zaman, nedensellik kavramlarını tanımayabilir. Hastanın düşüncesi çok dağılmış, parçalanmış görüldüğü zamanlarda bile bu düşünce tümüyle tamamen saçma, anlaşılmaz, parçalanmış değildir. Dikkatli izlenirse, ilgilenirse çoğu kez şizofrenisi olan hastanın dağınık düşünce ve davranışlarında anlamlı bağlantılar bulunabilir.

6-      Hareket: Genel davranış ve harekette en sık ve önemli belirti ağır ilgisizlik, istekli eylemin azlığı ve toplumdan çekilmedir. Bunun yanında garip yüz, göz devinimleri, kalıplaşmış yineleyici el, kol, beden devinimleri, hastanede koridor arşınlama, ikide bir kapıya, pencereye gidip gelme, sık sık elini yüzüne götürme, saçını tutma gibi tike benzer devinimler olabilir.

7-      Bedensel ve Fizyolojik Belirtiler: Şizofrenide uykusuzluk sıklıkla bulunmakla birlikte, hastalar bu konuda pek yakınmazlar. Cinsel isteksizlik ve güçsüzlük sık görülen bir belirtidir. Bazen de cinsel eylemlerde artış olabilir.

Şizofreni Türleri

A-    Paranoid Tip: Bu tipte bireyler belirli temalar üzerine yoğunlaşan kompleks ve sistemli sanrılar yaşamaktadırlar. Bireyler kendilerinin gözetlendiklerini, kendilerine karşı komplo düzenleneceğini düşünebilirler (kötülük görme sanrısı). Ya da bireyler peygamber, devlet başkanı, ünlü bir bilim insanı olduklarını düşünebilirler (büyüklük sanrısı). Bunun yanında eşlerinin kendilerine karşı sadakatsiz oldukları kuruntusu içine girebilirler ancak bunun gerçek bir dayanağı olmaz hasta bunu kendisi uydurur (aşırı kıskançlık sendromu). Bu hastalar sıklıkla rahatsızlığı kabul etmeyip gizlemeye çalışırlar.

B-    Hebefrenik (dağınık, disorganize) Tip: Kişi tutarsız düşünme kalıpları ve oldukça tuhaf ve düzensiz davranışlar sergiler. Kişilikte dağılma ve yıkım hızlıdır. Davranışlar ilkel ve çocuksudur. Hasta kendi dünyasında yaşar. Temel bakım becerileri iyi olmadığı için hastaneye kaldırılmazlarsa çok yaşayamazlar. Gidiş özellikleri bakımdan en ağır türdür.

C-    Katatonik Tip: Ana özellik motor aktivitelerindeki bozulmadır. Bu kişiler şuursuzca donakalmış gibi gözükürler. Bazen de atak, aşırı hareketli duruma geçebilir. Bu tipin bir özelliği de aşırı derecede olumsuzculuk, yani bütün direktiflere karşı sebepsizce sergilenen direniştir.

D-    Ayrışmamış Tip: Bu tipte şizofreni kriterleri karşılanır ancak herhangi bir tipin tanısı koyulacak biçimde ayrışmamıştır.

E-    Artakalan Tip: Artakalan tip tanısı konulan bireyler genellikle geçmişte majör şizofreni nöbeti geçirmiş olup şu anda halüsinasyon ve sanrı gibi pozitif semptomlardan kurtulmuş durumdadırlar. Bozukluğun devam ettiğini düz duygu gibi minör negatif semptomlar veya pozitif semptomlar göstermektedir. Artakalan tipi olduğuna dair konulan tanı kişinin hastalığının düzelme aşamasına girdiğini veya etkisini kaybettiğini gösterebilir.

F-     Kalıntı Şizofreni: Bir ya da birkaç şizofrenik depreşmeden sonra daha çok eksi belirtilerin baskın olduğu süreğen şizofrenik bozukluktur. Bir bakıma hastalık bir karakter yapısına, yaşam biçimine dönüşmüştür.

G-   Basit Şizofreni: Bu şizofreni türünde belirli ölçütler olmadığı için DSM’de bulunmaz ancak ICD’de bulunmaktadır. Basit şizofreni sinsi ve yavaş ilerleyen, ilerleyici olan ve daha çok eksi belirtilerin baskın olduğu bir şizofreni türüdür. Genellikle sanrılar, varsanılar, hareket bozuklukları görülmez.

Şizofrenide Başlangıç

Genellikle 15-40 yaş sınırları arasında, çoğunlukla 18-25 yaşları arasında her çeşit psikolojik zorlanmayla başlayabilir. Tipik bir başlangıç biçimi yoktur. Başlangıç belirtileri de kişiden kişiye farklılık gösterebilmektedir.

Risk Faktörleri

·         Hastalığın erken yaşta başlaması,

·         Hastalık öncesinde kişinin Şizoid ya da Şizotipal oluşu,

·         Belirtilerin sinsi ve yavaş ortaya çıkması,

·         Hastaneye yatma sayısının çok, yatma sürelerinin uzun, iyileşme durumlarının kısa olması,

·         Baskın eksi belirtiler ile düşünce ve davranışlarda dağınıklık belirtilerinin olması,

·         Ailede şizofreniye kalıtımsal yüklülüğün yüksek olması,

·         Aile ve toplum yapısının bozuk, baskın olması ya da ailenin ve çevrenin hastadan beklentilerinin yüksek ve aşırı baskılı olması.

Şizofreni görülme sıklığı toplum genelinde %1’in altında iken tek ebeveyni şizofreni olan çocuklarda %10’un üstünde, iki ebeveyni de şizofreni olan çocuklarda ise %40’ın üstündedir. Birinci derecede akrabalarda ise risk %5 civarındadır.

Oluş Nedenleri

Şizofreninin oluş nedenleri henüz kesin olarak aydınlatılamamıştır. 20-30 yıldan beri şizofreni, giderek artan bir yaygınlıkta, beynin bir gelişim bozukluğu olarak kabul edilmektedir. Şizofreni ile ilgili araştırmalarda önemli bir sorun da oluş nedeni olarak bildirilen etkenlerin gerçekten neden mi, yoksa hastalığın gidişi sırasında ortaya çıkan durumlar mı olduğu sorunudur. Bugüne dek bildirilen birçok biyokimyasal bulgunun etiyolojik neden olmaktan çok sonuç olabileceği görülmüştür. Şimdi belli başlı oluş nedenlerine bir bakalım.

Kalıtım:

Şizofrenide akrabalık ne kadar yakınsa ve hasta akraba sayısı ne kadar fazla ise risk de o kadar fazladır. Yakın akrabalar arasındaki hastalanma riski normal nüfustaki riskten 7-10 kat daha yüksektir. Bir hastanın birinci derece akrabalarında ortalama şizofreni riski %8-10’dur. Kısacası bir risk faktörü olarak kalıtımın yeri kesinleşmiştir.

Beyin Yapısal ve İşlevsel Bozuklukları:

Yapılan çalışmalar sonucu şizofreninin beyinde bazı farklılıklara yol açtığı görülmüştür. Bunlardan bazıları şöyledir:

1-      Amigdala, hipokampus, parahipokampal girus dahil orta temporal lob oylumunda azalma,

2-      Üst temporal girus oylumunda azalma,

3-      Ön ve temporal loblarda ölçülebilir derecede incelme,

4-      Gri maddede azalış,

5-      Prefrontal bölgede dendrik kütlede azalma,

6-      Talamusun belirli bölgelerinde nöron sayılarında gerileme,

7-      Beynin frontal alanlarında azalmış metabolik aktivite (bu negatif belirtileri açıklamak için önemli bir katkı sağlamıştır çünkü prefrontal alandaki lezyonlar kişilerde sosyal çekilme ve bilişsel bozulmaya sebep olmaktadır.9

Beyin yapısına değinmişken bazı sinirbilim hipotezlerinden bahsetmek istiyorum:

A-    Dopamin Hipotezi: Dopamin hipotezi şizofrenide en çok kabul gören hipotezlerden biridir ve dopamin iletimindeki aşırı etkinlik sürecinin bozukluğunun gelişmesinden sorumlu olduğu öne sürülmektedir. Mezolimbik sistemdeki dopamin etkinliğindeki artış şizofrenide belirleyicidir. Şizofreni hastalarının beyinlerindeki dopamin artışı önemsiz düşünce algılara olduğundan daha fazla anlam yüklenmesiyle sonuçlanmaktadır.

B-    NMDA ve Glutamat Hipotezi: Bu teoride NMDA reseptörünün daha az aktif veya düşük işlevsellikte olduğunu ve bu durumun şizofrenide görülen negatif belirtiler ve bilişsel bozulmalarda artışla sonuçlandığını öne sürmektedir.

Diyatez-Stres Hipotezi:

Bu hipoteze göre, kalıtsal faktörler bireyi tehlikeye atar, fakat potansiyel riskin şizofrenik bir bozukluk olarak gösterilmesi için çevresel stres faktörlerinin etkisinin olması gerekmektedir. Örneğin, araştırmalar kentsel ortamlarda yaşayan kişilerin, büyük ekonomik zorluklar yaşayan bireylerin ve bir ülkeden başka birine göç eden kişilerin daha büyük oranlarda şizofreni yaşadıklarını ortaya koymaktadır.

TEDAVİ

Tedavide konusunda farklı düşünceler bulunmaktadır. Organik ve genetik etiyolojiyi daha çok benimseyenler öncelikle ilaçlara ve somatik tedavi araçlarına önem verirken psikososyal etkenlere ve dinamik psikiyatriye yatkın görüşlü kişiler ise ilaçlara olduğu kadar ruhsal tedaviye ve rehabilitasyona ağırlık verirler. Yeni kuşak antipsikotik ilaçlar her ne kadar piyasaya bilişsel belirtileri de düzeltme iddiasıyla çıkmış olsalar da klinik pratikte tablo bilişsel belirtileri iyileştirmeden ziyade eski kuşak antipsikotik ilaçlar kadar kötüleştirmemeleri şeklinde izlenmektedir. Bilişsel belirtilerin yarattığı işlevsellik kaybının büyüklüğü nedeni ile şizofrenide dikkat sorunları için nikotinik tedaviler, bellek sorunları için tandospiron, genel bilişsel iyileşme için NMDA reseptör agonistleri ve donepezil kullanımı denenmektedir.

TEDAVİDE TEMEL İLKELER

-Şizofreni hastasının tedavisinde temel hedef yalnızca belirtilerin yatıştırılması değil, hastalığın yıkıcı etkilerinin olabildiğince önlenip, toplumsal uyumunun olabilecek en iyi düzeyde sağlanmasıdır.

-Şizofreninin kolay ve tek bir şekilde tedavisi yoktur.

-Tedavide hasta ile iyi bir iletişimin olması önemlidir. Örneğin paranoid tip çok yakın insan ilişkilerinden hoşlanmaz. Somut anlamda hastaya çok fazla yaklaşmamak önemlidir. Şizofrenisi olan hasta çoğu zaman sırt sıvazlama, elini tutma gibi bedensel temaslardan çok tedirgin olur; bu şefkat için yapılsa da hastanın öfkelenmesine hatta saldırganlaşmasına yol açabilir.

-Hastanın kendine ya da çevresine zarar verme durumu bulunuyorsa ayakta tedavi uygun değildir.

-Akut dönem yatıştıktan sonra şizofreni hastasının tedavisine son verilmemelidir. İlaçlar, ruhsal tedavi ve rehabilitasyon yöntemleri ile hastanın yıllarca izlenmesi gerekir.

-Özellikle uzun dönemli tedavi planı yapılırken hastanın yaşam koşullarının, maddi durumunun, sosyal desteklerinin, yeti yitiminin göz önüne alınması; tedavi uyumunu arttırıcı düzenlemelerin olabildiğince hastayla birlikte yapılması önemlidir.

-Aile üyeleri ile çalışmak gerekir.

-Hastanın sürekli doktorları dolaştırılması büyük sorunlar yaratabilir. Hastanın güvendiği doktorun değiştirilmesi de yıkıcı olabilir.

KAYNAKÇA

Amerikan Psikiyatri Birliği, Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal Elkitabı, Beşinci Baskı (DSM-5), Tanı Ölçütleri Başvuru Elkitabı’ndan, çev. Köroğlu E, Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 2013.

Barnes, J. (2014) Temel Biyolojik Psikoloji. Ahmet Altındağ (Çev.Edt.) Ankara: Nobel

Cüceloğlu, D. (2011) İnsan ve Davranışı. İstanbul: Remzi

Gerrig, R.J, Zimbardo P.G. (2016) Psikolojiye Giriş Psikoloji ve Yaşam. Gamze Sart (Çev.Edt.) Ankara: Nobel

Öztürk, O., Uluşahin, A. (2011) Ruh Sağlığı ve Bozuklukları. Ankara: Nobel

Tanrıdağ, O. (2015) Davranış Nörolojisi. Ankara: Nobel